外伤性脾破裂腹腔镜探查手术在缙云田氏医院外科成为一项常规手术。

特点：切口小，恢复快，术后并发症少

主要症状是疼痛和血尿，极少数病人可长期无自觉症状。

（一）疼痛：大部分患者出现腰痛或腹部疼痛，较大的结石，多为患侧腰部钝痛或隐痛，常在活动后加重；较小的结石，多引起平滑肌痉挛而出现绞痛，这种绞痛常突然发生，疼痛剧烈，如刀割样，向下腹部，外阴部和大腿内侧放射，有时患者伴有面色苍白，出冷汗，恶心，呕吐，严重者出现脉弱而快，血压下降等症状，疼痛常阵发性发作，或可因某个动作疼痛突然终止或缓解，遗有腰，腹部隐痛。

（二）血尿：由于结石直接损伤肾和输尿管的粘膜，常在剧痛后出现镜下血尿或肉眼血尿，血尿的严重程度与损伤程度有关。

（三）脓尿：肾和输尿管结石并发感染时尿中出现脓细胞，临床可出现高热，腰痛。

（四）其它：结石梗阻可引起肾积水，肾功能不全，有的病人尚可出现胃肠道症状，贫血等等。

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处理输尿管结石和肾结石的方法差不多，主要是三种方法：

●吃药观察

●体外碎石

●手术。

一、对于刚刚发现的输尿管结石，轻度肾积水。

●如果结石小于6mm

无论结石在输尿管的哪一段，既然它不大，还是有比较大的机率可以自己排出，小于0.4cm的结石，排石率高达80%以上。

有哪些方式可以更有效地排石呢？

①多喝水，产生更多的尿液不断地冲刷着结石，让它更快地往下掉。

②多运动，重力的作用也能让它更容易排出。

③服用中药、扩张输尿管的药物增加排石概率。

●如果结石＞6mm、≤10mm。

这种结石想让它自动自觉排出来比较困难，需要手术治疗，包括体外碎石、输尿管镜（硬镜、软镜）、经皮肾镜等等。

①如果结石在输尿管上段，可以优先考虑体外碎石。因为上段结石，体外碎石容易瞄准。

所以碎石成功率还行，也比较省事，毕竟费用不高、不用住院、不用麻醉，做完拍拍屁股走人。

如果体外碎石效果不理想，可以选择微创手术，例如：输尿管镜。

②如果结石在输尿管中段/下段，可以优先选择输尿管镜碎石。因为在这个地方，输尿管镜碎石的成功率 、碎石效率更高。

当然，如果害怕手术，嫌住院麻烦 ，选择体外碎石可以吗？可以，毕竟体外碎石的优势摆在那里，但成功率比上段结石的降低一些。

㈡如果肾积水比较多（中度肾积水或者重度肾积水），无论结石在哪一段，建议做输尿管镜碎石或者经皮肾镜碎石。

为什么不选择体外碎石？因为积水多证明了结石堵在这里的时间长，时间一长，结石和输尿管就容易产生感情，有了感情自然难分难解（其实就是结石长时间炎症刺激输尿管黏膜增生包裹），即是结石被打碎了，也不见得排得出来。

经皮肾镜碎石术

就是在腰部建立一条从皮肤到肾脏的通道，通过这个通道把肾镜插入肾脏，利用激光、超声等碎石工具，把肾结石击碎取出。就是所谓的“打孔取石”。

适应症

经皮肾镜取石术适用于：2cm以上的肾结石、体外碎石无效或伴有明显肾积水的2cm以下的肾结石、以及部分输尿管上段结石。

精索静脉曲张常发生在阴囊左侧，通常不产生任何体征或症状。可能的体征和症状包括：

疼痛。站立时或午后更容易出现钝痛或不适感。平躺通常可缓解疼痛。

阴囊中出现肿块。如果精索静脉曲张足够大，睾丸上方可能会出现明显的肿块，看起来像“一袋蠕虫”。较小的精索静脉曲张可能根本看不到，但是触摸时可以感觉到。

睾丸大小不一。受影响的睾丸可能看上去明显比另一个小。

不孕不育症。精索静脉曲张可能导致生育困难，但并非所有精索静脉曲张都会造成不育症。

一、保守治疗：轻度无症状者可不予处理，症状轻微且无并发不育症者可采用托起阴囊、局部冷敷以及减少性刺激等非手术方法处理。

二、症状明显或已经引起睾丸萎缩，精液质量下降及造成不育者则应积极手术治疗。

在手术效果和并发症方面，显微镜下精索静脉结扎术较其他手术方法有着无法比拟的优势。

1.术后复发率低 

开放性手术：

传统的经腹股沟精索静脉结扎术，术后复发率为5％～45％。经腹膜后精索静脉高位结扎术，术后复发率约为11~15%，尤其在未成年病人中更高，大概为15~45%。腹膜后精索静脉高位结扎术强调分离和保护睾丸动脉，以避免导致术后睾丸萎缩、甚至坏死。但在实际手术过程中，拉钩牵拉、器械分离、或用手触摸精索血管均可引起动脉痉挛，静脉空虚，辨认困难。为了不误扎动脉，常常姑息迁就而漏扎静脉，成为精索静脉曲张术后复发的重要原因。另外，睾丸动脉周围有很多细小静脉，肉眼下难以辨认和结扎这些细小静脉，也是精索静脉曲张术后复发的另一重要原因。

腹腔镜手术：

其本质实际是上述腹膜后精索静脉高位结扎术，只是把手术视野放大，但目前大部分腹腔镜只能放大4~6倍，并且腹腔镜手术器械不能做到精细解剖，辨认及分离睾丸动脉仍有难度，术后复发率一般在2.9~17%。因此，有些学者为降低复发率，将睾丸动脉一并结扎，这势必增加睾丸萎缩的风险。

显微镜手术：

术后复发率在1~2%。手术显微镜放大倍数远高于腹腔镜，大部分手术显微镜可放大至25倍（显微镜下精索静脉结扎术一般在10倍以上放大倍数下进行）。因此，手术中绝大多数睾丸动脉和淋巴管都能得到保护。另外，显微镜下精索静脉结扎术除可同时处理精索外静脉及提睾肌静脉外，还可以同时将睾丸提出切口外结扎睾丸引带静脉，很大程度上降低术后复发率，这些优点是上述2种手术方法无法达到的。

2.术后鞘膜积液发生率低

开放性手术 ：

肉眼下几乎无法辨认淋巴管，因此集束结扎阻断睾丸的淋巴回流致淋巴液外漏于鞘膜腔中，形成鞘膜积液。鞘膜积液发生率一般为7~33%。

腹腔镜手术：

受放大倍数的限制，术后鞘膜积液发生率仍较高，约为5~8%。

显微镜手术：

在10倍以上放大倍数下，精索内淋巴管清晰可见，在保护淋巴管、降低术后鞘膜积液发生率方面，显微镜下精索静脉结扎术有着无法比拟的优势。术后鞘膜积液发生率几乎为零。

3.睾丸动脉损伤致睾丸萎缩风险低

由于精索的解剖特点，显微镜下精索静脉结扎术放大倍数高、手术操作部位表浅，较开放性高位结扎术及腹腔镜下高位结扎术能更好地保护睾丸动脉，最大限度地降低睾丸萎缩的风险。

4.对人体损伤小，最为微创

开放性手术 ：

特别是腹膜后精索静脉高位结扎术，由于手术操作部位深，手术切口比较大（一般5cm以上），肥胖的病人需要更长的切口才能完成手术。

腹腔镜手术：

一般需要做三个切口，每个切口长约1~1.5cm。手术中可能会损伤肠管、腹部及盆腔大血管、内脏，术后可能会出现气体栓塞、腹膜炎等并发症。而显微镜下精索静脉结扎术是不会出现这些并发症的。

显微镜手术：

在耻骨结节外侧取手术切口，一般长约2.5~3.0cm，其长度比腹腔镜下多个切口的长度之和小。由于切口被阴毛覆盖，手术以后基本看不到手术切口。因此，显微镜下精索静脉结扎术无论从人体损伤，还是在美观方面都有明显的优势。 

由此可见，多种精索静脉曲张手术途径和方式中，利用显微镜进行的精细手术是最有效、术后并发症发生率最低的手术方式。

痔疮

1. 内痔好发部位为截石位3、7、11点。主要表现为出血和脱出。内痔的常见临床症状是间歇性便后出鲜血。部分患者可伴发排便困难。当内痔合并发生血栓、嵌顿、感染时则出现疼痛。

内痔分度标准：

Ⅰ度，排便时带血、滴血，便后出血自行停止，痔不脱出肛门；

Ⅱ度，常有便血，便时有痔脱出，便后可自行还纳；

Ⅲ度，偶有便血，排便或久站、负重时痔脱出，需手辅助还纳；

Ⅳ度，偶有便血，痔脱出后不能还纳或还纳后再次脱出。均可伴有齿状线区粘膜糜烂，小血管裸露，肛裂等。

2. 外痔发生于肛门外部，入厕时有痛感，有时伴瘙痒。常见的外痔主要为结缔组织外痔（皮垂、皮赘）和炎性外痔。

3. 混合痔是临床上最主要的发病形式，内痔和外痔的症状可同时存在，主要表现为便血、肛门疼痛及坠胀、肛门瘙痒等。

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痔疮疗法可以分为保守治疗、手术治疗。

保守治疗方案包括饮食干预（如增加纤维摄入量、多喝水）、生活方式的改变（如排便习惯养成）和药物治疗（中药内服与外用、药液坐浴）等。

门诊手术治疗

（1）硬化剂注射疗法：适合Ⅰ、Ⅱ度出血性内痔患者。

常用的硬化剂包括消痔灵注射液、聚桂醇注射液、中成药注射剂等。注射硬化剂后，痔和痔块周围会产生无菌性炎症反应，黏膜下组织发生纤维化之后会使痔块发生萎缩，从而达到治疗目的。传统的硬化剂注射疗在门诊即可完成，随做随走，其特点是简单、方便。

（2）胶圈套扎疗法

用于治疗Ⅰ-Ⅲ度内痔患者。胶圈套扎的原理是将胶圈套入到内痔的根部，利用胶圈弹性阻断痔的血运，从而使痔块发生缺血、坏死、脱落而愈合。门诊即可完成，随做随走。无需麻醉。

住院手术治疗

（1）痔单纯切除术

用于治疗Ⅱ、Ⅲ度内痔和混合痔患者。患者取侧卧位、截石位或俯卧位，麻醉后进行痔核切除。嵌顿痔也可以采用这种方法进行急诊切除。术后疼痛是突出特点。

（2）吻合器痔上黏膜环切术

临床上通用名称为PPH（Procedure for prolapse and hemorrhoids）手术，主要用于治疗Ⅲ、Ⅳ度内痔、非手术治疗失败的Ⅱ度内痔和环状痔患者，也可用于治疗直肠黏膜脱垂患者。

创新引领学科发展——腹腔镜下肝癌切除术

近日，32岁的小陈突发腹痛难忍，大汗淋漓，120急诊接送至缙云田氏伤科医院急诊中心，因患者家属不在身边，医院一方面积极救治病人，安排检查，并成功完成腹腔镜下肝癌切除手术。此次手术开展避免了传统大切口手术，让患者恢复快，在家门口享受到实实在在的优质医疗服务。

 术后患者在外科护士长团队的精心护理下，第一天即可进食下床走路了。整个恢复过程没有明显疼痛，可以说恢复得相当不错，病人非常满意。

传统的开腹手术需要在腹部切开一个30公分的弧形切口，腹部肌肉需要切断，手术创伤大，恢复时间长，术后疼痛重、恢复慢、住院时间长、花费高，且不能高强度劳动。如果能够用微创技术切除肝癌，不仅减少了手术创伤，缩短了恢复时间，而且术后可以早期进行体力劳动，大大减轻了患者的家庭负担。

此次手术仅有3个微创腹壁穿刺切口，最小直径为0.5cm，最大为1.5cm，小创伤解决大问题，体现快速康复理念。腹腔镜手术看似更加简单易行，实则难度更高。

要求手术者不仅要具备丰富的微创手术经验，能够熟练操作腹腔镜，更要掌握腹腔镜下肝脏游离、精细血管解剖分离、血流阻断、肝脏切除及缝合技术，且需手术中主刀与助手的密切配合，以及麻醉医师适时进行循环调整等，方能避免手术并发症，缩短手术时间，保障患者安全。

健康科普

在我国，乙肝、酒精、黄曲霉素这些都是导致肝癌最常见的原因。医生呼吁，生活中一定要注意远离酒精，远离过期粮食或食用油，积极控制乙肝，预防肝癌发生。而对于乙肝、肝硬化等肝癌高危人群，一定要定期筛查，可每3~6个月做肿瘤指标（AFP）及腹部B超监测。

随着腹腔镜、胆道镜技术的成熟和完善，微创治疗胆管结石的理念逐渐为广大医生和患者所接受。临床上对胆囊结石合并胆总管结石的处理已越来越多地采 用微创治疗。腹腔镜胆道镜双镜联合治疗胆总管结石为患者的快速康复带来助力，患者术后无任何并发症，术后一周痊愈出院。 

腹腔镜胆囊切除+胆总管切开取石+T管引流术需要使用腹腔镜和胆道镜，即所谓双镜联合治疗。和传统开腹手术相比，减少腹部大切口的手术创伤，减少开腹 手术诸多并发症的可能。开腹胆总管探查后放置T型管术式已经延续一百多年，T型管的放置，可以有效地防止胆漏，更有利于术后的胆道镜检查和处理胆道 残石。但开腹手术的术口较大，术后疼痛明显，活动不便等缺点使部分患者有所畏惧。腹腔镜胆总管探查技术由于腹腔镜有5～10倍的放大效果，且视野良好， 使胆道缝合非常清楚可靠，缝合质量可接近显微外科水平，胆道镜能直接观察胆道及胆管开口的通畅情况和有无炎症、溃疡、结石，为腹腔镜胆总管探查提供 了可靠的保证。 

这项新的微创技术的开展，在最大程度上减轻了胆总管结石患者的痛苦，充分体现了微创外科的优势，是目前胆总管结石手术的最佳选择，也将为我县胆石 症患者带更多福音。

胆系结石科普

一、胆总管结石是胆道系统常见病和多发病，包括原发性和继发性结石。 

原发性结石主要是胆色素或混合性结石，继发性结石主要是胆囊结石排入胆总管所致。约15%-18%的胆囊结石患者合并胆总管结石，当结石合并感染、梗阻 时可出现腹痛、寒战高热、皮肤黄染等表现。

二、胆总管结石治疗以手术为主，手术原则为解除梗阻、通畅引流和控制感染。目前主要手术方法有：

①胆总管切开取石、T管引流术，可以采用开腹或腹腔镜途径进行； 

②胆肠吻合术，适用于严重胆管病变； 

③经内镜Oddi括约肌切开取石术（EST）。

腹腔镜胆总管切开取石术的（LCBDE）的优点

（一）

1. 与传统的开腹手术相比，腹腔镜胆总管探查术具有微创、无切口并发症、对胃肠功能及腹腔干扰小等优点。 

2. 复杂性胆道结石，内镜下乳头括约肌切开术（EST）不能治疗的患者，LCBDE是良好的选择。内科常用内镜括约肌切开术（EST）治疗胆总管结石的，但 由于EST并发症较多，早期并发症常常出现在手术后的24h内，常见的症状包括出血、穿孔、急性胆管炎、急性胰腺炎等，发生率大致为6.3%～11%，其原因 主要与术者的操作技术相关。 EST术后的远期并发症主要有：逆行性胆管炎、胰腺炎、胆总管结石复发、术后胆道末端狭窄、胆道恶变等，而且其有显著缺点：永久性破坏Oddi括约肌。 

3. 腹腔镜联合胆道镜胆总管取石的优势在于一次性解除胆总管结石和胆囊结石，既能保全括约肌的完整性，又不增加并发症发生率，胆道镜直视下取石既彻底 又安全，更能体现微创的优势。

（二）

腹腔镜胆总管切开取石术通过上腹部3-4个各约5-10mm的腹壁穿刺孔进行，较传统的开腹手术切口微创、美观。相比传统开腹手术，腹腔镜具有以下优点： 

①视野开阔，图像清晰，方便辨认和分离组织，减少不必要的损伤和出血； 

②符合微创要求，腹壁切口小可减轻手术对病人造成的创伤及因切口引起的肠粘连的发生，同时减轻对腹腔其他脏器功能的影响，术后水肿轻； 

③手术应激小、对胃肠道干扰小，肠蠕动恢复较快； 

④术后疼痛轻，有利提高患者生活质量。

传统胆总管切开取石术后切口与微创手术后切口对比

总之，腹腔镜胆总管切开取石、胆道探查术有诸多优点，在胆道外科的应用前景广阔，目前已成为胆总管取石的主流术式，已被更多的医生和患者认可与接受。

腹腔内脏在腹股沟通过腹壁缺损突出者，称为腹股沟疝，是最常见的腹外疝，占全部腹外疝的90％。根据疝环与腹壁下动脉的关系，腹股沟疝分为腹股沟斜 疝和腹股沟直疝两种。斜疝从位于腹壁下动脉外侧的腹股沟管内环突出，向内下，向前斜行经腹股沟管，再穿出腹股沟环，可进入阴囊中，占95％。直疝从 腹壁下动脉内侧的腹股沟三角区直接由后向前突出，不经内环，也从不进入阴囊，仅占5％。腹股沟疝发生于男性者占多数。男女发病率之比为15：1，右侧 比左侧多见。老年患者中直疝发生率有所上升，但仍以斜疝为多见。

治疗：

1、对于无症状或轻微症状患者随诊观察。

2、有症状的腹股沟疝，尤其是有合并症的老年患者，手术治疗。

3、绞窄性的腹股沟疝，急诊手术治疗。

4、手术治疗：腹股沟疝的治疗手段主要是无张力的疝修补手术，分为开放手术和腹腔镜疝修补手术两种。腹腔镜疝修补手术具有创伤小、术后恢复快、局部牵扯感较轻、疼痛轻微等优点。尤其适合双侧腹股沟疝，同时需要做两侧的病人，首选使用腹腔镜腹股沟疝修补手术。

腹腔镜下腹股沟疝无张力修补术

大隐静脉是位于下肢内侧的浅表静脉，自足部至大腿根部，再到下肢深静脉中。女性往往比男性更易患有此病。患病年龄多在30～70岁之间。病变的浅静脉表现为伸长、扩张和蜿蜒屈曲，多发生于持久从事站立工作和体力劳动的人群，如教师、售货员、外科医生等。

病因

一般来讲，静脉壁的弹性发育较差和静脉血管内过高的压力是导致静脉曲张的直接原因。另外一些危险因素会增加罹患静脉曲张的机会，如静脉曲张家族史、长期腹压高、体重超重、孕妇、长期站立或久坐不动、不爱运动、吸烟、患有深静脉血栓。女性往往比男性更易患有此病。患病年龄多在30～70岁之间。

临床表现

大隐静脉曲张在腿上表现为弯弯曲曲的、高出皮肤表面的、如同蚯蚓状突起，这些曲张血管在站立时更为明显，而在平躺时会消失。

检查

并发症

长期的血液淤滞会造成下肢皮肤营养不良，可能会出现皮肤棕褐色的斑片，发黑，皮肤色素沉着，甚至会出现溃烂、溃疡、久治不愈。曲张血管内淤滞的血液还可能会形成血栓，形成静脉炎，甚至会导致下肢深静脉血栓。

预防

治疗